2020
專家解讀:從歷史和文獻角度,談談此次疫情中推薦的清肺排毒湯

日期:2020-02-24 22:14:34

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來源:中國中醫
 
      中國數千年的歷史中,大大小小瘟疫不斷,有史可考的疫情從公元前243年到公元1911年都有發生。在這2154年里,中國發生重大疫情共352次;其中,秦漢34次,三國8次,兩晉24次,南北朝16次,隋唐22次,宋金70次,元朝24次,明朝34次,清朝115次;平均6.1年發生一次大疫情,后期頻率更快,到了清朝,是2.3年。
 
      《說文解字》:“疫,民皆疾也。”《素問遺篇·刺法論》也稱:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似。”《南陽活人書》:“問:一歲之中,長幼疾狀多相似?答曰:此名溫疫也。四時皆有不正之氣,春夏亦有寒清時,秋冬或有暄暑時,人感疫厲之氣,故一歲之中,病無長少,率相似者。”可見,古人已經意識到,瘟疫是具有較強傳染性,并且癥狀類似的一類疾病。
 
      2019年12月以來,湖北省武漢市相繼出現多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者,隨著疫情的蔓延,其他地區也陸續出現了感染者。2020年1月25日大年初一,國家中醫藥管理局即依托中國中醫科學院首先組建了第一支國家中醫醫療隊趕赴武漢,進行支援。
 
      2020年2月6日,國家衛生健康委員會辦公廳與國家中醫藥管理局辦公室聯合發布《關于推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》。通知中推薦的清肺排毒湯是由中醫經典方劑中的麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散為主組合而成。具體組成為:麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。
 
      上述通知是在本次疫情中全國范圍內4個省份應用214例3天有效率90%的基礎上發出的;從通知發出到使用至今的更大范圍、更多樣本的實踐又進一步證明了其正確性和極大的醫學價值。
 
      上述清肺排毒湯中包含的四方皆出自《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》是東漢名醫張仲景所著,開創了中醫學辨證論治的先河,后人整理成為《傷寒論》《金匱要略》兩本書。《傷寒論·序》中寫道:“余宗族素多,向余二百。建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七。” 《肘后備急方》稱:“傷寒、時氣、溫疫三名同一種耳,而源本小異……又貴圣雅言總名傷寒。”結合張仲景描述,我們可以知道,其所謂的“傷寒”與后世說稱的“瘟疫”是一回事。張仲景“勤求古訓,博采眾方”著成《傷寒雜病論》,其動機來自于其家族200多人中,多死于傷寒病。所以仲景之方,靈活化裁,用法得當,當是可治傷寒(瘟疫)的良方。
 
      《傷寒雜病論》問世后,經過兩千多年的重復實踐,后世相繼有700多種圍繞該書的著作問世,歷代的實踐無不證明其正確性。該書中記載的方子被尊為“經方”,作者張仲景被尊為“醫圣”。在國外,如日本稱中藥為“漢方”,應用的主要是漢代該書的方劑。
 
      麻杏石甘湯
 
      麻杏石甘湯是麻黃杏仁甘草石膏湯的簡稱,《傷寒論》中有兩處記載:一為“發汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”;一為“下后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。
 
      清代吳鞠通在所著《溫病條辨》指出該方體現了“辛涼甘淡” 之法,組方“以麻黃中空而達外,杏仁中實而降里,石膏辛淡性寒,質重而氣清輕,合麻杏而宣氣分之郁熱,甘草之甘以緩急,補土以生金也”。從民國至今,臨床用于治療各種類型肺炎屢見不鮮,有許多的成功病例。
 
      筆者雖然沒有治療此次新型冠狀病毒肺炎的經驗,但是從醫30多年來用此方治療過許多外感發熱、咳、喘病例,僅舉一例,一山東63歲男性患者入ICU一月,入院診斷雙肺大面積感染、右肺積液;左腦大面積梗塞;心臟前壁梗塞,體溫持續38.5度,物理及藥物降溫后37.5度,稍有意識,無法脫離呼吸機,已長期、大量使用抗生素等藥物,已發3次病危通知。在其他治療不變的情況下,以麻杏石甘為主化裁,6天體溫降至正常,且撤掉呼吸機。
 
      射干麻黃湯
 
      射干麻黃湯出自《金匱要略》,原文如下:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之。”文中“上氣”當是咳嗽嚴重后,氣急,呼吸困難之狀。
 
      清代陳葆善《燥氣總論》:“若始終在上焦氣分者,痰嗽喘逆,胸結氣壅,或水潴而不行,小青龍加石膏湯、瓜蔞薤白半夏湯、射干麻黃湯輩皆可采取。惟不可純用傷寒辛溫之藥,亦不可純如溫病辛涼之劑,必須辛、寒、溫三義俱備,方為合法也。”上文特意強調,如果痰濕在上焦氣分,胸結氣壅之時,不可一味用辛溫或辛涼之藥,當辛、寒、溫三法齊用,此種治療思路正適合此次疫情大多數病人伴有濕邪的情形。翻閱本草學經典著作《神農本草經》:射干主“咳逆,上氣”;紫菀主“胸滿,咳逆”;款冬花主“胸滿,咳逆,上氣”;干姜(生者,尤良)主“胸滿,咳逆,上氣”;細辛主“咳逆”;半夏主“胸脹,咳逆”;五味子主“咳逆,上氣”。但五味子性酸有收斂之性,故而專家在清肺排毒湯將其去掉,以防“閉門流寇”。
 
      小柴胡湯
 
      小柴胡湯臨床各科運用較多,是中醫臨證的高頻處方之一,在《傷寒論》中出現頻率也很多,是和解方劑的代表,此處僅列出最具代表性的一處。《傷寒論》:“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。”
 
      《傷寒論方·和劑》:“柴胡者,少陽主藥也。兼黃芩,邪入內則熱也;兼半夏、生姜,有飲而嘔逆也;兼參、甘、棗養正而調其陰陽。小柴胡得擅和解之功,實賴此也。然人小氣體所挾不同,故以柴、甘、生姜為定藥,余則增減隨癥耳。”清肺排毒湯將小柴胡湯中人參一味去除,因怕補益影響祛邪,可謂靈活加減,與上文中所說“然人小氣體所挾不同,故以柴、甘、生姜為定藥,余則增減隨癥耳”一致。
 
      明代《濟陰綱目》記載:“小柴胡湯治瘟疫,內虛發熱,胸脅痞悶,及在半表半里,非汗非下之證。”不僅醫學古籍中記載了小柴胡湯治療瘟疫,古代史書也有記載,《宋史·五行志》:“(紹興二十六年)夏,行都又疫,高宗出柴胡制藥,活者甚眾。”《宋會要輯稿》對宋高宗親自頒布藥方的記載更為詳細:“(紹興)二十六年六月二十一日,三省言:初伏,差醫官給散夏藥。上宣諭曰:比聞民間春夏中多是熱疾,如服熱藥及消風散之類,往往害人,唯小柴胡湯為宜。令醫官揭榜通衢,令人預知。頗聞服此得效,所活者甚眾。沈該等曰:陛下留神醫藥,其恤民疾苦可謂至矣!”
 
      五苓散
 
      五苓散為治療水濕停留的常用方劑。《傷寒論》記載也有多處,現僅錄一條:“太陽病篇蓄水證 太陽病,發汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。”
 
      《傷寒明理論》:“茯苓味甘平,豬苓味甘平,甘雖甘也,終歸甘淡。《內經》曰:淡味滲泄為陽。利大便曰攻下,利小便曰滲泄。水飲內蓄,須當滲泄之,必以甘淡為主,是以茯苓為君,豬苓為臣。白術味甘溫,脾惡濕,水飲內蓄,則脾氣不治,益脾勝濕,必以甘為助,故以白術為佐,澤瀉味咸寒。《內經》曰:咸味下泄為陰。泄飲導溺,必以咸為助,故以澤瀉為使。桂味辛熱。腎惡燥,水蓄不行,則腎氣燥。《內經》曰:腎惡燥,急食辛以潤之。散濕潤燥,故以桂枝為使,多飲暖水,令汗出愈者,以辛散水氣外泄,是以汗潤而解也。”據成無己所言可以看出,仲景制方也多遵循《黃帝內經》之道。
 
      陳無擇《三因極一病證方論》記載:“己未年,京師大疫,汗之死;下之死,服五苓散遂愈,此無它,濕疫也。”民國時期陸淵雷《傷寒論今釋》中引《博聞類纂》云:“春夏之交或夏秋之交,霖雨乍歇,地氣蒸郁,令人驟病,頭疼壯熱嘔逆,有舉家皆病者,謂之風濕氣,不知服藥,漸成溫疫,宜用五苓散半帖,入姜錢三片,大棗一枚,同煎,服一碗,立效。”可見,五苓散在古代也常常治療疫病,尤其是伴有脾胃運化失司的患者更為適宜。
 
      明清之時,涌現出了一批溫病學專家,也留下了許多溫病學著作,有的是溫病學通論著作,有的則是瘟疫類專書。如吳又可《瘟疫論》開溫病學著作先河;葉天士《溫熱論》創衛氣營血辨證;楊栗山《傷寒瘟疫條辨》記錄了治療熱疫名方升降散,蒲輔周與薛伯壽師徒尤為推崇;余師愚《疫疹一得》創制清瘟敗毒飲,石膏的運用可謂有膽有識;吳鞠通《溫病條辨》里含有大量前人方劑,并創制新方,既自成體系,也可“羽翼傷寒”;王孟英《溫熱經緯》師古而不泥古。此外,還有如《隨息居重訂霍亂論》《鼠疫匯編》等治療一種瘟疫疾病的專書,也可稱為佳作。

      每一位優秀的中醫師,都是站在古代先賢的肩膀上,結合自身經驗,根據實際情況靈活化裁后,取得良好的療效。

      本次國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合推薦的清肺排毒湯的臨床實踐證明,它同整個中醫學的發展軌跡一樣,都是在學習古人理論與經驗基礎上,融合新的認識傳承創新產生的。在傳承基礎上結合本次疫情、病情的實際情況創新,將傳承與創新良好的結合,在戰勝疫情中發揮巨大作用,造福人類健康。
 



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